ГОКУ «Североморский межрайонный ЦСПН»
 (наименование государственного областного казенного учреждения-центр социальной поддержки населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ДЛЯ ПОСТАНОВКИ НА ОЧЕРЕДЬ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПУТЕВКОЙ ДЛЯ 
ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ОТДЫХА В САНАТОРИЯХ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ	
		
	От	_____________________________________________________________________________________	
	 ________________________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства) 
_______________________________________________________________________________________
(Телефон)	
		
	Наименование документа, 
удостоверяющего личность	Паспорт гражданина России	Дата
выдачи		
	Номер документа		Дата
рождения		
	Кем выдан		
	СНИЛС		
		
	Прошу поставить на очередь для обеспечения путевкой для оздоровления и отдыха в санаториях Мурманской области
1.	
Категория заявителя	
Реквизиты документа, подтверждающего право на постановку в очередь	

1.1	
Лицо старше 70 лет	

1.2	
Реабилитированные или лица, пострадавшие от политических репрессий	

		
			
	Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. 
Обо всех изменениях, влияющих на право получения путевки (установление федеральной ЕДВ (для п. 1.3 и 1.4), устройство на работу (для п. 1.3 и 1.4), смена места жительства или фамилии, выезд с территории Мурманской области и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента их наступления.
О принятом решении о постановке на очередь для обеспечения путевкой прошу сообщить по телефону, письменно на адрес, указанный в заявлении, или по электронной почте  _________________________________ (указать адрес электронной почты).		
	Ежегодную информацию о номере очереди согласен получать в Социальном Личном кабинете гражданина, 		
	расположенном на Интернет-сайте Министерства труда и социального развития Мурманской области.		
	______________________________________________________		
	Информацию о предлагаемых путевках 	прошу сообщать (нужное подчеркнуть):		
	по телефону, по электронной почте, письменно на адрес, указанный в заявлении, иное (дописать) 		
	______________________________________________________		

					
	 Дата подачи заявления		 Подпись 		
					
	Время подачи заявления				
					
Данные, указанные в заявлении, соответствуют
представленным документам				
	Дата и подпись специалиста, принявшего заявление